台灣的醫療亟需轉型正義 │ 姜冠宇

2016.09.21

上手術台時,有一個很重要的原則,病人出血時,不是拼命輸血,而是要止血。而且這句話的前提,還是要找對出血點止血,這常見在各個醫學臨床手冊上的提醒,跟現在國內諸多醫療及健康政策方向比較起來,反而有很大的矛盾。

 

失血的醫療

《The Lancet》刊登倫敦大學學院(University College London)的研究,追蹤50萬人約7.2年的時間,每週工時越長,中風的風險就越高。每週標準工時為35-40小時,相較於此,工時41-48小時的人中風風險增加了10%,工時49-54小時則上升27%,工時超過55小時以上的人,中風的風險增加了33%。工作者每週總工時超過41小時,罹患腦心血管疾病的風險即隨著工時上升而上升,呈現明顯的劑量效應關係(dose-response relation);每週總工時超過55小時者,罹病風險更顯著升高。

從上面我們以台灣社會常態來對照,這集體已經有非常大的健康風險,我們平日卻忽視這個事實,各行各業的從業人士無法保護自己的健康,窮忙帶來不健康,加重疾病風險,在醫療上更是承接末端龐大的疾病負擔,就連提倡健康的醫療人員自己也處於無法修正過勞的苦境,醫療人員最大的箝制就是在於「責任制」的扭曲詮釋,意識形態(Ideology)地認為應該為照顧病人而「鞠躬盡瘁」,慣性(inertia)放任無法限制的病人流量由有限的醫療人員承接,而忽視(ignorance)醫療人員的職業安全,新政府雖然已經開始著手解決問題,但是龐大的醫療問題已經是過去健保體制和分級醫療沒有落實所造成的「失衡」,刺激不少醫療崗位的同仁相繼失望出走,這樣的嚴重失血,若還找不到正確的止血點止血,不願正面解決問題,台灣醫療品質的下降會進展到眾人無力回天與絕望。

醫療的世代正義:醫師納入勞基法

我們需要先面對醫師工時分兩個面向:一是住院醫師在學徒制下的訓練工時,二是醫療業績帶來的總工時。住院醫師是在醫院體系遵從主治醫師的教導於第一線服務病患,從中累積臨床經驗,這需要一定的訓練時間,但是成就專業品質訓練內容,工時就是可以無限增加的嗎?當然不是,我們反而要更加謹慎注意訓練工時的品質,事實上在台灣的醫院臨床事務其繁忙程度是有名的,過於繁忙的雜務讓學員陷於「瞎忙」、以及工時過長致使學員在學習上的續航力造成損害,那都仍然導致學員的訓練失敗,所以合理的訓練工時制定並且系統願意檢討訓練內容是值得做的,試著想像一個身心俱疲的住院醫師上刀,結果跟了一堆刀還是不具備基本刀的主刀能力,這就是訓練失敗。至於總工時的部分,就是主治醫師收治病人帶來業績,醫師的勞累,主要是來自於對於病人連續24小時的照護量,況且住院醫師就算是完全定位為打雜或是主治醫師可以完全卸下勞務的對象,住院醫師也會修業年限完成後成為主治醫師,事實上住院醫師是短期人力,而病人的照護量是長期的人力缺口,這倒金字塔結構需要的是輔助人力,其實更需要檢討的還可能是主治醫師,這個已經擁有完整專業資格,被視為國家醫療支出的單位,在不良系統下工作內容可能出了些問題。

是什麼問題呢? 有醫界大老放話醫師納勞基法限制住工時了會讓主治醫師薪水掉,這是非常不對的講法,主治醫師可以多做多拿,但是多做,要小心避免在一個框框內削價競爭,所以在大家同一個工作單位"加班"是最差的多做多拿,這是什麼意思?在服務面,醫療過度的次專科化已經被用來做為醫院商業品牌的吸引力,而反過來在供應面,每個醫師的職涯都很辛苦,拚到次專科還要拚碩博學位,還要收病人維持病房業績,拚了病房業績後又要開起每個住院病患24小時的照護量使病房基層人力過勞,管理系統失靈還會引起醫護之間的衝突,每個主治醫師被綁住臨床服務、研究、教學,也是一樣不見天日,專家的價值都被削價競爭就是這樣來的,勞基法的宗旨就是限制住工作量保障生活品質而且還可以兼差,不受同一框框內競爭所影響,我們應該是要檢討執業醫師為何會被限縮在單一醫院生產價值,很多契約還明文醫師不准對外兼差,這種將需求集中化,就是醫學中心壟斷醫療需求的機制,應該要學美國Open System,用開放醫院來打破這機制,基層主治醫師帶著病患可以在醫學中心和社區醫療群來回流動,不但能打破白色巨塔的封閉職場生活,醫療需求的市場也得到第一步解放,也不違反你的"多做多拿",只是在醫院管理階層的大老會少賺很多,也助於抑制醫學中心橫生,幫助資源重分配給地方醫院使其擁有照護重症功能,而不是資源不足只得每每轉診給醫學中心,這種有能力互相抗衡的分級醫療才是真正的"醫療公共化"。

責任制是檢討工作內容而非要求人

事實上責任制的原意是確定勞務可以在一定時間可以做完,才會有這樣的設計,而非「做不完所以用責任制要求」,就醫師本身的責任制而言,它被濫用,但是制度系統不但不檢討還加以鼓勵,包含這過程中醫師也沒有任何實質權力控制自己的衝量,甚至工時增長後帶來的衝量(業績)還要遭到經濟手法般的核刪,這部份過去懂得操縱民粹的政客很聰明,本來要由全體民眾承擔醫療成本,被體制轉而先轉嫁在醫療人員上,也就是說台灣醫師的專業從頭到尾是本來就沒有自主性的,也把醫療體系壓在民粹及選舉利益下溫水煮青蛙。理想如美國醫師的彈性工時,「今天我多做,明天就要還我」,美國也是會遇上開刀開不完,但是第二天工時是會真正還你,甚至不用上班休假一天,如果台灣做不到,那就嚴格限制工時還是比較實際,因為醫療多做也無法多拿,逼大家削價競爭,這種不正義,不找機制阻斷,是要延續到何年何月?

台灣對於醫療是採取"大政府主義",要全面把醫療專業當國家支出管制,那麼就要當局負起責任,用勞基法使醫師責任制得以檢討,才是保護醫師自主性的積極作為,而不是空做白日夢就可以"斷開魂結 斷開鎖鏈",醫師納入勞基法並非過勞的終點,而只是一個入門的起點。其實最重要的,勞基法帶來組工會開啟勞資談判的可能性, 讓各家醫療勞動行情出現波動, 才是所有管理者最害怕的惡夢。

醫療成本需要被面對

醫療成本大概的模樣是什麼樣子? 最明顯的例子是,2015年八仙塵爆病患由於政治因素,所得到的醫療資源不計成本,讓基層醫療完全發揮真正符合專業的判斷與處置,該做就做無後顧之憂。相較於高雄氣爆的病患,以及其他大大小小燒燙傷病患,就完全得不到八仙等級的醫療。相同疾病程度,無論死亡率及回復率都不能比得上八仙塵爆的病患,這是第一個醫療成本的彰顯。

另一例則是2016年初的流感,大量的病人收住院,不少進展成為流感肺炎的病人呼吸衰竭造成葉克膜的調度,從這兩個案例都可以體會到還有加護病房床位的排擠和照護人力的荷重,但是疾病負擔一定這麼可怕到無力回天嗎?當然不是,在2016年初流感期間也並不是民眾都率先衝大醫院,在數據上基層社區醫療還是發揮很大的診療功能,但是事實上後線也只有醫學中心才有資源接收病患,反倒是中間的區域及地區醫院呈現極小比例收治病患,是制度不對導致台灣有資源有功能的醫療單位幾乎都集中在醫學中心,總額每一年的給付幾乎消滅了基層醫療自主。分級醫療的失衡以及操作財團商業利益的超級醫學中心林立,也進一步惡化了偏鄉醫療。正視用分級醫療及健全長照來矯正醫療需求,還有改正總額給付及專業審查,這才是正途,減少醫療集中化來「醫療減量」,如果無法實質「醫療減量」,即便今天有衛福部聲明的「整合醫療」「開放醫師助理」「重啟公費醫師」達成人力優化來「狂輸血」,優化後服務量再度成長,未來人力又要怎麼優化,簡直永無止境的滿足他人而不檢視自己的本錢,變再多花樣都一樣的。

省不得的醫療品質卻不斷下降

另一個醫療成本的例子,不得不提,就是藥物還有諸多醫療器材,這些也都是醫療品質的一環,原廠藥能夠來到台灣的大多數有一定品質,有研發成本所以昂貴,學名藥是參考原廠藥製藥標準而無研發成本,常為了節省成本而改變內容,如賦形劑等,使品質出現變化。學名藥其實未必不好,照上述的邏輯,必定還是有模仿得好的學名藥,一分錢一分貨,勢必價格也不輸原廠藥,只是就健保costdown及大醫學中心求生存削成本,所以好的學名藥自然不會在台灣上架,在台灣製造也寧可不賣給台灣,藥物省錢也只是一環,早就連開刀房器材消毒品質都有節省的情況,連無菌布單這最基本的物件都未必確實,健保殺很大和醫療托拉斯聯合運作之下,變成錢都在投資超貴儀器,而基本第一線醫療照護品質都在節省,蔚為奇觀。台灣是利基小的國度,再殺價,自然是劣幣逐良幣,醫療創新式無法建立在這些基礎上的,醫療的成本是要坦然面對的,如果不願意面對這事實,台灣醫療-這個日據時代留下的特殊歷史資產-很快就落後了,而且是必定會在二十年內發生。

醫療是專業也是很全民的困難議題,尤其醫療勞動更是和諸多醫療經濟社會議題是相連動的,如果沒有適當的引導,或是我們不廣泛歸納且演繹不夠嚴謹,那就是沒真正面對問題,沒有止到血,就像好的政策需要好的出發點,而有些非常糟糕的政策,可能是出於好意,只不過誤解了真正的問題所在。我們要追求的是如何讓離開崗位醫療專業人才因勞動條件改善而回流,如何達成互相抗衡而鞏固的分級醫療落實醫療公共化,並正視醫療成本建立常態醫療,這是台灣醫療最亟需的轉型正義。

 

 


(姜冠宇/醫師、醫勞盟智庫委員)