醫師為何過勞?勞動觀點看台灣醫療體系困境 │ 陳亮甫

2016.09.21

醫師納入勞基法與否的議題,近幾個月來激起廣大反響,歷經運動團體屢次抗爭、職災醫師家庭懇切呼籲與民意代表的殷殷關注,民進黨新政府終於在上台一個月以後,重申將受僱醫師納入勞基法的立場,並於之後對外表示,全體受僱醫師將於民國108年9月以前,全面適用勞基法的保障。縱使外界仍抱持些許不同疑慮,包含醫療工作的連續性需要、人力未補足難以符合民眾就醫需求、醫院財務支出不堪負荷等,但將醫師納入勞基法的措施已是箭在弦上。

回顧過往幾年的民間抗爭,超長工時引起的「醫師過勞」以及職災個案,乃是最關鍵的催化劑。2009年奇美醫院外科住院醫師蔡伯羌於工作中倒下,經鑑定為過勞引起的心肌梗塞,造成腦部缺氧而失憶,兩年後蔡遭奇美醫院資遣,家屬隨即發動法律訴訟要求醫院賠償。同年(2011年)4月於成大醫院實習的高雄醫學大學醫學生林彥廷亦遭逢過勞意外身亡,該年5月1日,首次有醫學生與醫師走上街頭,表達「醫師過勞,健康不保」的訴求,希望藉由凸顯過勞意外,讓民眾意識到自身的健康與醫護人員的勞動品質息息相關。

攤開台灣勞工運動史的扉頁,便是一場場與過勞及血汗的對抗,從加班費的爭取、對抗資方Cost Down的關廠抗爭到「40工時」鬥爭,甚至近期的華航空服員罷工,核心議題變是遏止資方濫用彈性工時制。醫師的長工時並非近幾年的新議題,但在過往並不曾成為抗爭標的,筆者推想主因是因為醫師的自由業身分,以及訓練階段的過渡性質,使得專業內部仍然普遍抱持著「媳婦熬成婆」心態,而確實醫學從業者也可以在脫離訓練時期以後,成為對於自身工作內容、時間與密度有高掌握度的自由工作者。

但近幾年,健保讓醫師的收入不若以往,醫療糾紛頻生,配合媒體的傳播渲染,使得醫師視外科與重症科別為畏途,成績優秀學生非報考醫學系不可的觀念成為舊日回憶。對於臨床工作者來說,既然已經「許諾不再」,對於當下勞動條件的追求漸漸勝過著眼美好未來的期待,遂開始期待減少工作負荷、縮減超長工時,避免對於醫師自身的健康危害,以及不至嚴重影響家庭及社會生活。

任何解釋台灣醫療問題的單一理論,都是在簡化問題,筆者亦不敢自居已虧得醫療崩壞危機的全貌,僅能管中窺豹,提出一些化約的現象結論。我認為醫師過勞現象可以看待成醫療服務供給與需求的失衡,以下簡單分成兩點說明:

一、供給面:醫事人力先天不足,惡性循環加速人力出走

若看台灣的每萬人口對應醫師人數,可以發現比起OECD國家,排名是敬陪末座。雖然醫師退休年齡較晚、新進醫學生不斷補進,但整體醫事人力成長仍有限,培育醫事人力需耗用大量國家社會資本,貿然增加醫學生人數不僅難以收補強人力之效,更可能危及原先的醫事人力素質。

先天不足的情形之下,又出現了科別、執業場所、工作地區的分配不均。除了前述的重症科別因工作壓力特別大、工時極長並且時常招致醫療糾紛而乏人問津;偏鄉離島地區本於區域發展不均,難以吸引醫療人員固定執業,目前多仰賴公費醫師與醫學中心調派人力支援;另外一方面基層診所又如雨後春筍蓬勃發展,有許多科別不乏於診所執業的專科醫師,卻極度缺乏願意在醫院當中隨時待命、照顧住院病人的主治醫師。

上述這些分布不均,使得某些科別的人手特別吃緊,消息傳遞出去以後,使得招收新手難度亦增,「五大皆空」的問題於是出現,中小型醫療機構由於人力不足、擔心面對危及案例的後續問題,更難負擔起第一先醫療的責任,使得分級醫療也變得困難重重。

而縱使沒有以上這些附加因素,醫療體系的內部分工,原先就是將較不具技術性、產值較低、工作密度較高的照護工作交由最底層的受訓中醫師執行,而主治醫師則專注於門診、手術、侵入性檢查等工作。但比如主治醫師於門診決定收治一個病人入院治療,長達數天到整個月的住院過程,住院醫師要負責第一線的照顧工作以及大部分與治療相關或無關的雜務。這樣的制度有歷史的脈絡存在,並且被賦予訓練與專業養成的嚴肅意義,姑且不論是否合理正確,在醫療體系當中存在的勞務不均也是事實。

二、需求面:人口老化合併歪曲就醫習慣,淹沒有限醫事人力

有許多因素,無論是經濟富裕、營養充足、衛生習慣改善或近代醫療技術的進步,使得國民的平均餘命持續增長,但生命末期經常衍生大量的醫療需求,尤其對於日漸增加的失能人口。有學者便曾經提出,目前居住於一般病房的病人嚴重度,可能與三十年前的加護病房不相上下,而以上的現象不單是台灣,而是全世界已開發國家共同面臨的挑戰。

再談民眾就醫習慣,往常多半將民眾Doctor-shopping的現象視為醫療資源的浪費,導因於過度低廉的醫療費用。筆者在思考這樣的問題時,粗略的將來診民眾區分為「無病呻吟型」(這是比較誇飾的說法)與「有病求醫型」:以前者的狀況來說,由於就醫費用低廉,讓民眾身體有微恙或輕微症狀時,經常直奔大型醫療院所急診,造成急診壅塞;但雖然醫療人員經常對此有所抱怨,但幾乎每個人都有遇上急重症初期以輕微症狀表現的可怕經驗,我的詮釋是,相較於其他健保體系不全國家,台灣所採取的策略是「來者不拒」但也不輕放小病,而他國可能有更多民眾受限於價格因素而延遲就醫的情形。這兩種策略各有利弊,台灣以醫護人員的超高勞動密度換來民眾安心,衍生的問題也是當下的一大挑戰。

以「有病求醫型」來說,對於真正需要醫療協助的民眾,其就醫選擇不外乎距離、價格、對醫師的信任度以及各種形式的醫療廣告。但對於市中心住民,不同層級醫院之間,距離可能不構成一個阻隔的因素,另外醫學中心與基層診所雖有費用差距但仍位於可接受範圍,最後有名、氣派、花錢在媒體上置入行銷的醫療院所,便能爭取到最多民眾的就醫選擇,這無形中都造成了分級醫療的概念流於形式,也間接造成了醫療人員的過勞。

然而要改變這樣的情形,可以說是困難重重。試問醫學中心的名醫有可能限制掛號人數嗎?理論上醫師大可拒絕他認為輕症或不願意診治的病患,但同時他也放棄了多一個病人帶來的PPF(Proportional Physician Fee)收益,放棄了多一個個案收進研究群體、生產論文的機會,而醫院則是放棄了這個病人潛在的背後利益(單一疾病衍生的其他次專科治療),背負病人對於醫院產生負面印象的形象風險,更嚴重的是,這樣的病人如果奔赴其他醫院就診,則在健保總額制度底下,對於自己來說是雙重損失。

於是這樣的共錯結構產生,病人的就醫行為既是經濟理性計算下的選擇,也受到環境與醫療體系的鼓勵,最後使得醫師與更基層的受訓醫師像陀螺一樣打轉,而醫療機構時時面對競爭不過對手的壓力,只得採取更多Cost down的策略,包含削減人力、改變薪資結構等,自然加重了醫師的過勞。

綜合來說,台灣民眾的就醫行為表面上享有極高便利性與堪比先進國家的治療品質,但同時也承擔著不明智就醫行為帶來的隱形經濟負擔(其實感冒不需要付出那麼多的錢到醫學中心急診就診)與醫護人員過勞可能出現的疏失意外比率。為此,我想使用醫療服務的民眾人人皆有責任對於醫療人員的勞動處境有更多一層的認識,並且在能力範圍內予其支持及協助。而對於大環境的改革,筆者囿於所見,難以於本文盡述各個面向的問題,僅能在此提出若干建議:

(一)    政府能扮演的積極作為,應當是明確辨識高齡化社會及醫療水平提升,所帶來的額外人力與財務需求,制定合理人力政策而非濫開專業執照大門,並檢討目前健保費用的給付機制是否合乎勞動成本需要。同時對於公家醫療體系,應以資源挹注而非放任其自負盈虧,並且以之作為建構社區型醫療的樞紐。

(二)    另外一方面,政府更應該扮演起教育民眾的角色,「如何成為聰明的就醫民眾」不是件簡單的功課,包含辨識居住環境週邊各級醫療機構,篩選正確網路醫療健康資訊,配合醫療人員醫囑,以及面臨醫療爭議應如何理性處理,這樣的觀念傳達,應能從更基礎的教育做起。

(三)    醫事人員應該團結組織,對醫院經營管理者形成共同捍衛勞動權益與爭取工作尊嚴的力量,並且對於上位政策制定者傳遞代表勞方的真實心聲,給予政策上的批評或建議。而這樣的改革也應該正視台灣整體低薪、過勞、勞動價值貶抑脈絡,不該單以醫事人員之利益為依歸,亦應避免本位思考地將醫療人員與就醫民眾敵對起來,方能在改革的路上獲得更多民眾的認同支持。

 

 


(陳亮甫/醫師勞動條件改革小組執行委員)